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导读
经常更新知识的医生和看科普的家长都会知道，自从 2008 年开始，美国儿科学会(AAP)就不推荐给小于 6 岁的，感冒咳嗽的孩子使用 OTC 的止咳药或者感冒药了。 但是大家虽然看到各种指南都是说使用了止咳药没有效果，但心里还是犯嘀咕，自己孩子使用了，是有效果的，那这个效果到底是碰巧了呢?还是真的有效呢? 那到底怎么做能让孩子既减轻症状、又不增加不良反应呢?AAP 的推荐是否正确或者片面，针对的只是感冒的孩子，还是所有疾病导致的咳嗽呢? 他们推荐所依据的证据是高等级的还是低等级的?不建议用这些药是没有研究过，还是研究了证明没有效果? 以上这些问题，光看结论是不知道的，咱们得好好的看看各种指南中，给出这个推荐依据的原始研究，看看到底是怎么回事。否则，只知道结论，不知道原因，在治疗中会有问题。 简单粗暴版 1. 蜂蜜对治疗急性咳嗽，确实可以认为有效，虽然不是强烈推荐使用，但是因为其没啥副作用，所以，儿童急性咳嗽时(1岁以上)，都推荐使用蜂蜜，这也是各大机构推荐蜂蜜的理由。  2. 在治疗急性咳嗽时，使用右美沙芬和蜂蜜没有区别，疗效和不良反应都是。这点就耐人寻味了，和一些权威机构的推荐就相反了。 3. 目前各大权威机构给出的意见所依据的证据等级都比较低，只能说现在没有发现止咳药、感冒药对治疗咳嗽有效，而不能说就是没有效，当然更不能说有效。到底怎么样，还需要继续研究。 4. 这些系统综述给出的建议都很委婉，在结论中都写明了：没有充分的证据支持或反对 OTC 药物在急性咳嗽中的有效性。 5. 即使止咳药可能有效，不代表就要用，因为孩子咳嗽对孩子影响不大，更多的是影响大人(夜间咳嗽)。  6. 基于目前的研究结果，在孩子咳嗽时(所有类型的咳嗽)，4 岁前不要使用，4~6 岁在医生要求使用时才使用，6 岁以上按说明书要求使用，但 12 岁之前不使用完全没问题。 7. 如果要使用的话，对于儿童，可能只有右美沙芬是有些效果的，效果类似蜂蜜，所以使用蜂蜜更好。 8. 如果非要给孩子使用止咳药，那就在非常影响孩子睡眠、饮食的时候，才使用(这种情况极少)，用前请医生评估下是否需要。 9. 指南、证据是针对大部分孩子的，建议按照执行，但临床中的孩子们是独立个体，必要时，超指南治疗完全不是错误(前提是你真的了解有把握)。 10. 最后是一个感悟：对待一个观点，不要人云亦云，不要妄加评论，学习研究后，真正理解了，再说出自己的看法。 11. 文章有效期到新的证据到来之前。 目 录 1、从蜂蜜止咳开始，蜂蜜真的被证明有效吗? 2、咳嗽的基础知识 3、各大权威机构是怎么推荐的? 4、这些权威机构作出推荐的依据怎么说的? 5、给婴幼儿使用止咳药，副作用到底多坏? 6、美国儿科学会说的 4~6 岁时，医生让使用才能使用依据是什么? 7、到底该怎么做? 一、从蜂蜜止咳开始，蜂蜜真的被证明有效吗? 因为各种止咳药都不推荐给孩子使用，所以蜂蜜确实是研究的重点，Cochrane 数据库几乎每 2 年就做个更新，将新的研究数据加入，进行系统分析(循证医学证据最高等级)。 2018 年的[1]系统综述给出的意见和 2016 年是一样的，见下图。  翻译成中文： 在儿童急性咳嗽时，使用蜂蜜，相比于不治疗、安慰剂、苯海拉明，很大几率会减轻咳嗽症状，但和右美沙芬相比几乎没有区别。 蜂蜜相比安慰剂和沙丁胺醇，很大几率能减少咳嗽持续时间。 没有强烈的证据支持或者反对使用蜂蜜。 大部分儿童只接受了一晚的治疗，这是本综述的一个不足。各种治疗的不良反应没有差别。 从上面咱们知道： 1. 蜂蜜对治疗急性咳嗽，确实可以认为有效，虽然不是强烈推荐使用，但是因为其没啥副作用，所以，儿童急性咳嗽时，推荐使用蜂蜜，这也是各大机构推荐蜂蜜的理由。 2. 在治疗急性咳嗽时，使用右美沙芬和蜂蜜没有区别，疗效和不良反应都是。这点就耐人寻味了，和好多权威机构的推荐就相反了，哈哈，继续看文章吧。 二、咳嗽的基础知识 咳嗽是呼吸道疾病的一种表现，从轻微的上呼吸道感染到严重的疾病，比如支气管扩张，都可以导致咳嗽。 咳嗽是一种重要的气道保护反射，涉及“在自愿和非自愿控制下，从肺部强行排出空气”。 咳嗽会产生较高的气流速度，有助于清除呼吸道内容物(比如痰液)。此外，咳嗽可改善健康个体和肺部疾病患者的纤毛清除率[2]。  咳嗽的不良影响是有些无效咳嗽不能清除呼吸道内容物，有些咳嗽太过频繁和剧烈，影响患者休息和生活。 在这些情况下控制住咳嗽，对患者有益，但是在一些情况时，没有控制原发病因的情况下盲目控制咳嗽，反而有害。 急性咳嗽：2 周之内的，每天都有的咳嗽。 慢性咳嗽：4 周以上的，每天都有的咳嗽。 三、各大权威机构是怎么推荐的? 美国儿科学会(AAP)： 使用止咳药的收益小于坏处，4 岁以下，不建议使用止咳药;4~6 岁只有在医生的要求下，才能使用;6 岁以上，按照说明书服用，但是剂量一定要注意[3]。 美国食药监局(FDA)[4]: FDA 强烈建议不要(就是不行)将非处方咳嗽和感冒药用于 2 岁以下的婴幼儿，因为这可能会产生严重且可能危及生命的副作用。18 岁以下的儿童不能使用含有可待因或氢可酮的止咳药。  并且 FDA 和消费者保健产品协会(Consumer Healthcare Products Association)发出警告，禁止在 4 岁以下儿童中使用 OTC 咳嗽和感冒产品[2]。 非处方感冒和止咳药包括：减充血药(decongestants，用于疏通鼻塞)，祛痰药(expectorants，使粘液松弛以便咳出)，抗组胺药(antihistamines ，用于控制打喷嚏和流鼻涕)和镇咳药(antitussives，用于缓解咳嗽) 。 世界卫生组织(WHO): 这个有些老了，是 2001 年的[5]，但大方向是非常好的。急性咳嗽最常见的是感冒引起的，区分其原因是感冒还是支气管炎是不重要的，因为都无需抗生素治疗。 婴幼儿很少需要抑制咳嗽，不应鼓励父母和卫生工作者尝试消除这种症状，不应通过药物疗法消除咳嗽，而应通过安全，舒缓的疗法缓解咳嗽。 实际观察表明，与上呼吸道感染相关的夜间咳嗽对父母的困扰，比对儿童的困扰更为常见。 很少有儿童可能由于咳嗽而变得精疲力尽或失眠或反复呕吐，这些情况下，使用安全有效的止咳药可能会有所帮助。 在严重的长时间咳嗽并干扰进食或睡眠的情况下，可以试验性的使用右美沙芬，但是也要注意到目前证据有限，没有明确证据支持其使用。 其他的抗过敏药等使用是没有指征的。  CHEST指南(2020版本)[6]： 在止咳药被证明可以减轻咳嗽的严重程度或减少咳嗽持续时间之前，对于患有急性咳嗽的儿童，我们建议不要使用非处方止咳药和感冒药。 对于患有急性咳嗽的儿童，相比于不治疗、使用苯海拉明或安慰剂，蜂蜜可能会更多的缓解咳嗽症状，但是它并不比右美沙芬好。 对于患有急性咳嗽的儿童，我们建议避免使用含可待因的药物，因为这可能导致严重的副作用，包括呼吸窘迫。 总结一下就是： 孩子咳嗽时，其实对孩子影响不大，更多的是影响大人(夜间咳嗽)。 基于目前的研究结果，在孩子咳嗽时(所有类型的咳嗽)，4 岁前不要使用，4~6 岁在医生要求使用时才使用，6 岁以上按说明书要求使用，其实 12 岁前都不使用更好。 如果要使用的话，对于儿童，可能只有右美沙芬是有些效果的，类似蜂蜜。 四、这些权威机构作出推荐的依据怎么说的? 这些权威机构，是根据几个系统综述的结论给出的建议。那咱们去看看这些综述： 关于止咳药，在 2008,2012,2014 年都有Cochrane系统综述[7,8,9]，后面年份是之前的修订，但结论都差不多，只说最新的，2014 年 Cochrane 系统综述[9]： 纳入了 29 项试验(成人 19 项，儿童 10 项)，涉及 4835 人(3799 名成人和 1036 名儿童)。所有研究均为有安慰剂对照的随机对照实验。 镇咳药中，研究右美沙芬和安慰剂的对比，一共纳入 3 个实验，分别是 57 名,50 名,100 名儿童，结果是和安慰剂相比，咳嗽没有改善。 祛痰药中，没有进行儿童的研究。 粘液松解剂中，一个实验提示使用效果大于安慰剂。 抗组胺药或者抗组胺药联合减充血药，只有一个实验提示能改善睡眠，其他实验提示无效。 文章结论是，以上研究看似止咳药没有效果，但是因为每种咳嗽制剂的研究数量很少，所以必须谨慎解释本评价的结果。 在不同国家/地区，非处方止咳药的可获得性，剂量和使用时间差异很大。许多研究报告不充分，难以评估偏倚风险，而且研究之间也存在很大差异，因此很难评估整体疗效。 没有充分的证据支持或反对 OTC 药物在急性咳嗽中的有效性。在考虑开给儿童服用抗组胺药和中枢性镇咳药时应考虑到这一点，药物有可能造成严重伤害。 所以，结论应该能知道了。 五、给婴幼儿使用止咳药，副作用到底多坏? 这个在 2017 年的儿科学杂志上有个文章，数据如下：总共审查了4202例不良反应事件( 5 年的资料)，确定 3251 例至少与止咳药、感冒药有潜在相关。 这里面，无监督情况下意外摄入(67.1%)和用药错误(13.0%)是最常见的类型。 最常见的不良反应是心动过速，嗜睡，幻觉，共济失调，瞳孔散大和躁动，死亡 20 例(0.6%);多数发生在 2 岁以下的儿童中(70.0%)。  这里面，2 例为无监督意外摄入，2例是用药错误，6 例为谋杀，2 例用来助眠，2 例无使用指征，7例未报告使用意图。 最后结论：儿童与止咳、感冒药相关的不良事件发生率较低。死亡事故的发生频率更低。 虽然写的是比较低，但是大家不能忽视，还是不要擅自使用止咳药，安全第一。 六、美国儿科学会说的 4~6 岁时，医生让使用才能使用依据是什么? 就是依据大孩子和成人，使用止咳药可能有效，而婴幼儿没啥效果这个原因，但是为啥 4~6 岁可以在医生指导下使用，没啥依据。 感觉之后可能会改，比如 6 岁之前全面禁止使用等，但这个得等新的证据。 医生看完孩子后，也没法知道对于这个独立个体的孩子，使用止咳药到底有没有效果，基于大多数孩子使用无效的研究结果，应该是不开的。 但是如果你真的受不了孩子咳嗽了，或者孩子咳嗽的太厉害了，在治疗原发病的基础上，尝试给点止咳药(其实目前还是先建议蜂蜜，无效或者家长实在受不了，再试试止咳药)，或者孩子之前有用药史，每次咳嗽，用上后会减轻，停药后就加重这样的表现，那可以使用。 七、到底该怎么做? 看开头的简单粗暴版啊，写清楚了。 看完全文，再看时，应该更有些收获和想法吧? OVER。 |
