导读
「即使您看似，没有为这些被过度使用的医学检查，而直接支付太多费用，但其实，我们每个人，都是这些开销的最终支付者，也都随时可能，成为片面解读、过度干预和无端焦虑的受害者。」 阅读完高峥医生的这篇文章后，心里有很多感想。文章角度很高，讲的非常深刻和全面，对医生更好的为患者服务提供了参考，也为患者进行了科普，非常值得一看。 最后，还要说，虽然有些读者看完后，可能会不舒服，但是大家一起努力，向着理想化的、最好的医疗方向上奔跑吧。 即使很难，也因为努力过而不后悔。 目 录 1、如果没有临床症状，很多检查结果很难有针对性地解读 2、参考值范围模糊，导致片面解读和过度干预 3、在“错误的时间”做“正确的检查”，也有可能被化验结果误导。 4、一些看似高精尖的检查其实很难指导临床决策，还会陷入伦理两难 5、有时基于准确筛查结果的规范干预其实也未必能改变疾病预后 6、恐慌和焦虑感：不容小觑的“副作用” 7、谁在为过度检查买单? 8、“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”做出改变不妨从你我开始! 引言 “我家孩子只是肚子不舒服，怎么从头到脚的检查都做了个遍?” “怎么还没见到医生就要先抽血化验?” “本来是去看感冒的，没想到化验出来这么多指标都异常……” “体检查出xx基因突变，怎么办?” 以上情景您也许并不陌生。看病时做这些缺乏明确临床指征的检查，除了有可能让您挨一针(抽血)或被放射线轻轻掠过(拍片子)的“切肤之痛”，还可能有哪些的问题甚至危害呢? 一、如果没有临床症状，很多检查结果很难有针对性地解读 很多实验室检查的设计本身是为了辅助鉴别不同的疾病状态，但对于“健康者”和“患者”之间的精确识别却帮助不大。 例如在抽血化验肝肾功能检查中的个别指标、胸片检查中“肺纹理稍增粗”的发现等等，在完全没有相关病史和症状的情况下，往往意义很小。 例如，一些医疗机构将“过敏源检测”作为常规儿童保健体检的一部分，会带来很多与病史不符的“假阳性结果(本来正常，但是结果却是异常)”而难以解读。 这时候如果医生按图索骥，则很可能导致完全没有必要的饮食规避，甚至造成家长焦虑，又给更多不规范的干预提供了温床。 曾风靡一时的“微量元素检测”已经在2013年被国家卫计委发文叫停，不推荐作为体检等普查项目。因为给健康婴儿做微量元素检测并不能达到辅助评估孩子营养状况的目的。 又如“肠道菌群检测”宣称可以反映肠道的健康、提早发现亚健康状态等等…… 真的有这么神奇吗? 2018年12月《消化道疾病与科学》(Digestive Diseases and Sciences)杂志中发表的一篇临床指南中明确指出：“我们需要郑重提醒患者和医疗专业人士，基于目前的知识和技术而开展的肠道菌群检测，尚不能为临床决策提供很多价值，让很多宏伟目标成为现实尚需要相当多的研究”。 毋庸置疑，肠道菌群与健康的关系是一个非常有前景的研究方向。但基于目前的研究成果就把它急于推广普及到健康人群并“包查百病”，恐怕暂时不太现实。 二、参考值范围模糊，导致片面解读和过度干预 正如每个人的高矮胖瘦都不相同，健康人的某项指标也会有明显的个体差异。 每项化验报告中的“正常范围”的定义都受到性别、年龄、标本采集方式等很多因素的影响。 甚至在一天中的不同时段，人体的一些指标都会有较明显的波动。如果没有充分考虑到这些变异因素，很可能造成对检查结果的片面解读。 例如，成年人的白细胞总数普遍低于儿童。很多家长甚至医生看到孩子血常规中白细胞总数“高于正常值”，都会急于得出“细菌感染”的结论，而忽略了正常值参考范围重要性。这无疑会导致抗生素的使用指征过宽甚至“滥用”。 又如，一些纯母乳喂养的妈妈对“母乳是否足够有营养?”、“宝宝的营养摄入是否足够?”等问题存在疑问，这其实是很正常的。 然而这样的疑惑和焦虑感催生了“母乳成分检测”这个中国特色的项目。其实母乳的成分比例和能量密度在一天的不同时段、前奶与后奶之间都会有波动，这让它的“正常范围”本身已经很难界定。 更何况即便发现母乳中的能量密度确实偏低，那么首选的干预方法也应该是增加哺乳频率、指导妈妈及时识别哺乳信号和按需喂养，而不是强行停止母乳喂养或过于积极地引入配方奶的喂养。 可见，片面解读会带来过度干预：这样的检查完全没有达到 “做了更放心”的目的，反倒是“越做越不放心”，看来还是不做也罢! 三、在“错误的时间”做“正确的检查”，也有可能被化验结果误导。 一个典型的情景是在孩子刚刚发烧几个小时就被家长带着来到急诊化验血常规和C反应蛋白。 这时候看似“正常”的结果其实意义十分有限：在细菌感染的较早阶段，白细胞总数的升高往往不明显，因为身体发现细菌感染后，需要一段时间才能“动员”骨髓中存储的白细胞进入外周血。 而发热早期看似“异常”的结果也有可能是身体的应激状态、脱水或药物等因素所导致。  这时如果医生以血常规为指挥棒就很容易忽略临床症状和精神状态的评估，既不利于对病情的综合判断，还可能导致过于积极地使用抗生素。 “看病一定要抽血化验才放心”、“化验结果都正常一定没事”等概念都不免有些舍本逐末：因为解读化验结果时一定要结合化验的时机和病情所处的阶段。 有时在疾病的较早阶段临床症状还不那么明显时，医生除了给出初步的诊断和治疗计划，也不免会叮嘱家长如果发生某些情况需要再次就诊评估。 这未必意味着医生水平不够高明，而是充分考虑到病情变化的不确定性。有时再次复诊评估带来的信息量反而比单次的检查化验更准确! 四、一些看似高精尖的检查其实很难指导临床决策，还会陷入伦理两难 一个比较典型的例子是诊断性智力测验的滥用。 在常规儿童保健门诊中，儿科医生的职责，是对孩子的发育情况进行综合的筛查性评估，而不应该对每个孩子都常规进行诊断性的智力测验或智商评估。 智力测验的准确性，可能受到孩子在测试当天的情绪状态，以及测试者专业度的影响。 测试的报告应该既包括孩子在各个能区的“发育商”或“智力商数”，也包括一些非量化的观察和评估。把这些信息与孩子的行为表现和家长的顾虑相结合，才能给出全面的解读和干预建议。 类似的例子还有，把基因检测作为常规体检套餐的一部分。  生物技术的日新月异已经让基因检测越来越便捷和便宜。但生物技术的进步也是一把双刃剑! 因为其实我们每个人都或多或少地携带了某些随机的基因突变：除非有特定的家族史或某些临床症状，否则绝大多数“基因异常”都没有直接的临床指导意义，即便发现了也无济于事。 一个对公众影响较大的例子是，2013年著名影星安吉丽娜朱莉，在有明确的乳腺癌家族史，并检测出BRCA1突变基因的情况下，选择了进行预防性双侧乳腺切除术来把乳腺癌扼杀在摇篮中。 这个案例中的临床决策其实是在足够的医学统计学数据指导下，并由临床医生和患者本人商量之后共同做出的决定：乳腺癌家族史 BRCA1基因突变，可以预测出她患乳腺癌的概率为40-85%。 在权衡了手术的风险、并接受了它可能给生活质量带来的改变之后，安吉丽娜的慎重选择是进行了预防性双侧乳腺切除术。 然而，如果只通过个案而把基因检测的作用无限夸大、推广到常规体检套餐中，则是非常值得商榷的。 又如，同样普遍的肺癌、结肠癌等癌症也都有相关的基因检测可以选择。可是如果这样的基因筛查阳性，您会选择预防性地切除双肺(意味着终身无法脱离呼吸机)或切除结肠(在腹部进行结肠造口)吗?显然不会! 更理性的选择是戒烟限酒、规律饮食、加强锻炼、定期体检、放松情绪、重视身体的早期预警症状并及时就医——但是别忘了，即便不做任何基因检测，您也完全可以随时践行上述健康习惯! 与之类似，更有盛行一时的“抗衰老基因”、“抗晒黑基因”、“天赋基因”、“乐感基因”等检测，其实也很难从临床决策的角度来辅助回答“现在需要做些什么”的问题，更何况这些基因型与临床表型之间的预测稳定性尚待考究。 也许它们更适合作为好友间的八卦谈资，不应与医疗级的检测混为一谈。 很多时候在一张检查报告单的背后还会有医学伦理层面的两难：因为在以上例子中的智力测验、基因检测等结果都是高度敏感的个人隐私。 根据医学伦理中的“自主性”原则，在不影响当下诊疗决策的前提下，您有权利选择是否及何时获取这些信息。 例如，在西方国家假设一个家庭中，有癌症家族史，且父母十分担心孩子未来发生癌症的风险，但由父母要求给孩子做癌症基因检测时，却很可能会被医生拒绝。 “我们不妨等他/她到成年以后，再自己决定是否主动获取这些信息?” 因为一旦获取了基因检测的结果，可就没有 “后退”键可以按了。 我们还必须考虑到在未来几十年的时间里这些信息可能对一个人心理健康、商业保险甚至婚恋家庭所产生的潜在影响……给基因“拍照”需要三思而后行! 五、有时基于准确筛查结果的规范干预其实也未必能改变疾病预后 靠谱的医生和靠谱的检查一定能带来靠谱的结果吗?有时结论出乎我们的意料。 神经母细胞瘤是儿童期发病率最高的实体肿瘤，它的发病年龄早、临床表现多样、预后凶险，被称为“儿童肿瘤之王”。 这样的肿瘤患者尿液中的HVA和VMA这两项指标都会显著升高。这意味着我们可以用一种简单易行、开销很低而且没有创伤的手段，把这种恶性肿瘤在超早期阶段就精准地筛查出来。 在20世纪80年代的日本，出于对这种夺走无数孩子幼小生命的恶性肿瘤的恐惧，政府出资开展了对6月龄婴儿尿液标本的常规筛查。 在20多年的时间里，有超过100万的婴儿接受了这一筛查，占同期全日本婴儿的90%，其中有180个幸运而又不幸的孩子被这一项目在无任何症状的情况下筛查出患有早期的神经母细胞瘤。 这一数字竟然比开展筛查项目之前的发病率高了好几倍! 然而20年后人们惊讶地发现，尽管全国的普遍筛查项目在疾病的更早期诊断出了这些孩子，而且给了他们积极的早期干预如影像学检查定位、穿刺活检确诊、必要时手术切除等，但全国范围内因神经母细胞瘤而死亡的总人数却并没有显著地下降。 换言之，历时20年劳民伤财的普遍筛查可能只是早期诊断出了那些很有可能具有自限性的良*病例——是的，无症状的肿瘤有时也可以具有自限性! 但这个筛查项目对真正最需要干预的那部分恶*病例的预后贡献非常有限。同时考虑到普查项目显著增加了儿科医生的工作量、而且给很多家长带来了巨大的心理负担，这一看似“功在当代、利在千秋”的筛查项目在2004年被日本卫生部正式叫停。 在这个经典的例子中，既不是筛查技术不够精确，也不是干预不够规范，但最终的结果却是“吃力不讨好”，完全没有达到通过积极筛查、早期干预来改变疾病预后的初衷。 六、恐慌和焦虑感：不容小觑的“副作用” 除了认识到过度检查对医疗结局的贡献有限，我们也不能忽略另一个不容小觑的“副作用”：检查报告中那些晦涩难懂的字眼、充满不确定性的描述，总会让人恐慌焦虑、寝食难安! 对于那些临床指导意义不明确、解读有困难的结果，患者得到的建议往往是“密切观察”、“随访复查”等等。 最终谜底的揭开唯有等待足够的时间才行，但在这或长或短的等待时间里，我们不能忽视的是这些不确定性给“患者”(也许是健康者!)带来的心理负担。 如果给单纯性热性惊厥的孩子进行遗传代谢或神经发育相关的基因检测、给没有任何过敏症状的婴儿做全套过敏原检测、给身高正常范围的孩子进行骨龄检查、给患普通感冒的孩子做肝功能或心肌炎相关的抽血化验…… 这些检查难免会有意外的发现或轻度的异常。 其结果是带来更多(很可能没必要的)检查，和更多(很可能没必要的)干预，例如“进一步完善”的头颅磁共振检查、“对症处理”的营养心肌和保肝的药物等等。 毕竟，看到这些报告单，医生往往很难对这些异常结果淡定地“视而不见”。 但花了半天工夫最终治疗的可能不是任何临床症状，只是报告单上的个别数值及其带来的焦虑感。 避免陷入这个无底洞的最好办法是什么呢?也许不是做更多检查来放心，而恰恰是在最初就审慎地选择做哪些检查。 “Sometimes less is more!”。 七、谁在为过度检查买单? 过度检查浪费了大量的医疗资源。在很多欧美国家的医疗服务价格不菲，但它的直接支付者不是政府，也不是患者个人，而是保险公司。 保险公司会专门聘请有医学背景的内行人士，他们的工作是审核来自医疗机构和医生的账单。 当他们碰到那些明显超出病情需要的检查或治疗时，有权提出质疑甚至拒绝支付。 如果被拒绝支付账单的情况出现太多，医疗机构自然会重视指征的严格把控。 医疗服务的支付者(保险公司)与提供者(医疗机构)之间你来我往、旷日持久的博弈，在客观上限制了过度检查的泛滥。 国内的现行医保管理体系决定了过度检查暂时有其生存的空间：当您在公立医院门诊或住院部就诊的大部分检查费用都由医保支付。 出于某些原因，现阶段我国医保对“控费”的管理手段尚不够精细。例如，因为无法具体审核每一个患者的每一次住院账单，所以只好限制医院在某种疾病诊疗中的总体开销及其构成比例。 为了限制不合理用药的现象(它造成的无效医疗开支甚至远超不合理检查)，医保会给某一类诊断或整个科室强行划定一个“药占比”的上限。 于是奇怪的现象出现了：一些医疗单位或医生为了把“药占比”控制在规定范围内，只好通过多开出那些“可开可不开”的检查来降低药物所占比例。 这种“拆东墙补西墙”的怪现象完全与医保控费的初衷背道而驰。给患者带来负担的同时，也反映出我国医保体系对医疗支出的精细化管理还有不小的提升空间。 总之，即使您看似没有为这些被过度使用的医学检查而直接支付太多费用，但其实我们每个人都是这些开销的最终支付者，也都随时可能成为片面解读、过度干预和无端焦虑的受害者。 八、“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”做出改变不妨从你我开始! 给包括我们在内的所有医生们的提醒： 在开具每一项检查之前都不妨考虑它的结果是否会指导您的临床诊疗计划。慎重选用那些无法改变诊疗计划的检查，并尽量向患者预先解释检查的原因及各种可能性。 如果需要代替其他同事或同行为患者解读检查报告，需要重视询问做这项检查的临床指征及它所处的病程阶段、注意与既往检查结果相对照。 开具检查时尽量告知患者报告的出具需要多久，以及如果结果异常可能需要采取什么措施。 如果某项检查的结果无法与临床症状相符，那么也建议如实告知患者，并尽量分析可能造成这一检查结果的原因和进一步的随访建议。如果这样的场景在您的日常工作中出现得过于频繁，那么建议重视第1)条。 向患者解读异常检查报告时，请关注这一信息是否会带来的焦虑感或其他情绪变化。 如果需要控制“药占比”，那么尽量用[减小分子]而不是[稀释分母]的方法(你懂的)。 作为普通患者，我们可以怎么做? 在被医生开出某项检查时，您不妨礼貌地询问医生“为什么要做这项检查?” 在自己或家人就诊之前，您不妨先花些时间梳理一下症状的前后变化和相关时间节点。高质量的病史叙述和与医生的充分沟通，很可能取代一部分实验室检查。 在常规体检和儿保检查时慎重选择那些缺乏循证医学证据或很难解读的检查项目。让您既省钱，也省心! 当检查报告中有比较意外的偶然发现时，既不要置之不理，也不要惊慌失措。最好去咨询专业的医生来寻求建议。 定期存档和整理自己和家人的就诊病历、检查结果、体检报告等，从而在需要时可以方便地调阅参考、尽量避免重复检查或片面解读。 选择和信赖那些严格把控检查指征的医生、医疗机构、体检套餐或保险产品。多积累靠谱的健康知识，也许可以少交“智商税”。 |
